atención quiropráctica en Colorado está regulada por Medicaid (Health First Colorado), Medicare, las reglas de seguro privado y los planes basados en el empleador. Esta guía explica la cobertura en función de su situación y le ayuda a navegar por los requerimientos, los límites de visitas y las reglas de la red.
Paso 1: Determine su tipo de cobertura
Medicaid (Health First Colorado)
El programa Medicaid de Colorado ofrece beneficios quiroprácticos limitados.
Para adultos:
La atención quiropráctica está cubierta cuando se considera médicamente necesaria.- Los servicios generalmente se restringen al tratamiento de trastornos neuromusculoesqueléticos.
- Hay un límite anual de visitas, típicamente 20 visitas por año calendario, a menos que se autorice lo contrario.
Para niños (menores de 21 años):
- Cubierto bajo EPSDT (Cribado Temprano y Periódico, Diagnóstico y Tratamiento).
- No hay límite de visita establecido; la atención debe ser médicamente necesaria.
- El tratamiento quiropráctico debe ser parte de un plan de atención aprobado.
Lo que se cubre:
- Manipulación espinal manual.
- Evaluación y tratamiento para problemas neuromusculoesqueléticos relacionados con la columna vertebral.
Lo que no está cubierto:
- Masaje terapéutico.
- Mantenimiento o ajustes solo de bienestar sin plan de tratamiento.
Requisitos:
- El quiropráctico debe ser un proveedor inscrito de Health First Colorado.
- Se debe documentar un plan de diagnóstico y tratamiento.
- Es posible que se requiera autorización previa para la atención extendida más allá de los límites estándar.
Medicare
La Parte B de Medicare en Colorado sigue las reglas federales:
- Cubre solo manipulación espinal manual para subluxación vertebral.
- No cubre las radiografías ordenadas por el quiropráctico, la terapia de masaje, o la atención de bienestar.
- Los pacientes pagan el 20 por ciento del monto aprobado por Medicare después de cumplir con el deducible de la Parte B.
- Los quiroprácticos deben documentar la necesidad médica en cada visita.
Seguros Privados y Planes Marketplace
Colorado tiene reglas específicas bajo el plan de referencia de la Ley del Cuidado de la salud a Bajo Precio que requiere beneficios musculoesqueléticos, que incluye la atención quiropráctica.
Lo que la mayoría de los planes incluyen:
- Ajustes quiroprácticos y evaluaciones cuando sea médicamente necesario.
- La cobertura suele estar tope entre 12 y 20 visitas por año.
- Algunos planes permiten más visitas si se documenta el progreso.
Requisitos:
Muchos planes requieren una derivación de un proveedor de atención primaria.
- Es posible que se necesite autorización previa para un tratamiento prolongado o para la obtención de imágenes avanzadas.
- La cobertura se aplica a los quiroprácticos dentro de la red; las reglas fuera de la red dependen del tipo de plan (HMO vs. PPO).
Empleador y planes autofinanciados
- Los planes de grandes empleadores a menudo incluyen beneficios quiroprácticos.
- No se requiere que los planes autofinanciados sigan los mandatos estatales, por lo que los beneficios varían ampliamente.
- Consulte el Resumen de Beneficios proporcionado por su empleador para confirmar la cobertura y los límites de visitas.
Paso 2: Comprender las reglas de red
Planes HMO:
La atención quiropráctica debe ser proporcionada por un quiropráctico dentro de la red para estar cubierta.- Las visitas fuera de la red solo se aprueban si no hay un quiropráctico dentro de la red disponible y la aseguradora autoriza la visita.
Planes PPO:
Los quiroprácticos dentro de la red están cubiertos al mejor precio.- Los quiroprácticos fuera de la red pueden estar cubiertos a una tasa de reembolso más baja, y a los pacientes se les puede facturar el saldo.
Medicaid:
- Solo los quiroprácticos inscritos en Health First Colorado están cubiertos.
- Los proveedores fuera de la red no reciben reembolsos.
Medicare:
- Cualquier quiropráctico que acepte la asignación de Medicare es elegible para proporcionar servicios cubiertos.
- Si un quiropráctico no acepta la asignación, es posible que los pacientes deban pagar por adelantado.
Paso 3: Aplicar a su situación
Si es miembro de Medicaid:
- Encuentra un quiropráctico que participe en Health First Colorado.
- Obtener un diagnóstico y plan de tratamiento documentado.
- Realice un seguimiento de sus visitas para mantenerse dentro del límite anual a menos que se aprueben más.
Si está en Medicare:
- Confirme que el quiropráctico acepta la asignación de Medicare.
- Asegúrese de que el proveedor documente la subluxación y la necesidad médica.
- Esperar 20 por ciento de coseguro después del deducible.
Si tienes seguro privado:
- Consulte la sección de beneficios quiroprácticos de su plan para conocer los límites de visitas y los requisitos de referencia.
- Utilice un quiropráctico dentro de la red.
- Pregunte si se necesita una autorización previa para la atención extendida.
Si no tiene seguro:
- No hay beneficios quiroprácticos públicos a menos que califique para Medicaid o Medicare.
- La atención debe pagarse de su bolsillo.
Puntos clave para los residentes de Colorado
- Medicaid cubre servicios quiroprácticos para adultos y niños con límites de visitas para adultos y beneficios ampliados de EPSDT para niños.
- Medicare cubre solo la manipulación espinal manual para subluxación con estrictos requisitos de documentación.
- La mayoría de los planes privados y Marketplace incluyen atención quiropráctica pero imponen límites de visita y requieren necesidad médica.
Los quiroprácticos dentro de la red son fundamentales para una cobertura completa bajo - Medicaid y la mayoría de las HMO.
- Los PPO ofrecen más flexibilidad, pero a menudo tienen un costo de bolsillo más alto para la atención fuera de la red.