Los residentes de California tienen acceso a la atención quiropráctica a través de una combinación de leyes estatales, programas federales y regulaciones de seguros privados. Esta guía explica la cobertura en lenguaje sencillo para Medi-Cal (Medicaid), Medicare, planes individuales y de empleadores, y reglas especiales exclusivas
del estado.
Sección 1: Medi-Cal (California Medicaid)
California es uno de los estados que cubre la atención quiropráctica bajo su programa Medicaid, conocido como Medi-Cal.
Adultos:
La atención quiropráctica se incluye como un beneficio cubierto de Medi-Cal.- El servicio debe ser médicamente necesario.
- La manipulación espinal manual es el principal servicio cubierto.
Niños menores de 21 años:
- Cubierto a través del programa de Cribado, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT).
- No hay límite de visitas establecido siempre y cuando la atención sea médicamente necesaria.
Límites:
- Medi-Cal generalmente permite hasta dos visitas quiroprácticas por mes para adultos, con más aprobadas si hay necesidad médica documentada.
- EPSDT no tiene límite fijo para niños.
Requisitos:
- El quiropráctico debe ser un proveedor de Medi-Cal.
- Se debe documentar un plan de tratamiento y un diagnóstico.
- A veces se necesita autorización previa para la atención extendida.
No cubierto:
- Masaje terapéutico.
- Solo mantenimiento o atención de bienestar sin diagnóstico médico.
Sección 2: Medicare
Las reglas federales de Medicare se aplican en California:
Se cubre la manipulación espinal manual para corregir la subluxación vertebral.- No hay cobertura para radiografías ordenadas por el quiropráctico, terapia de masaje, o ajustes de mantenimiento.
- Los pacientes pagan 20 por ciento de coseguro después del deducible de la Parte B.
- Los quiroprácticos deben documentar la subluxación y necesidad médica.
Sección 3: Seguros Privados y Reglamentos Estatales
California tiene algunos de los mandatos más fuertes a nivel estatal para la cobertura quiropráctica.
Ofrenda Obligatoria:
La- ley estatal requiere que la mayoría de los planes de salud regulados por el
- Departamento de Atención Médica Administrada de California cubran la atención quiropráctica como parte del tratamiento musculoesquelético.
Estructura típica del plan:
- Las visitas quiroprácticas están cubiertas según sea médicamente necesario.
- La cobertura generalmente incluye manipulación espinal y evaluación relacionada.
Límites de visita:
- Muchos planes cubren de 12 a 24 visitas por año.
- Las visitas adicionales requieren documentación de avance y en ocasiones autorización previa.
Requisitos:
- La mayoría de las HMO requieren una derivación de un médico de atención primaria.
- Los PPO permiten la autorremisión, pero se recomienda a los proveedores dentro de la red que eviten los altos costos de bolsillo.
Sección 4: Reglas de acceso y red
Planes HMO:
- Debe utilizar un quiropráctico dentro de la red. Por lo
- general, se requiere una derivación de su médico de atención primaria.
Las visitas fuera de la red no están cubiertas a menos que se aprueben previamente.
Planes PPO:
- Puede elegir cualquier quiropráctico, pero la atención dentro de la red tiene costos más bajos.
- Los proveedores fuera de la red están cubiertos con un nivel de reembolso reducido y es posible que se aplique la facturación del saldo.
Medicare:
- Cualquier quiropráctico que acepte la asignación de Medicare puede tratarlo.
- Sin asignación, puede pagar por adelantado y enviar un reembolso.
Medi-Cal:
- Solo se paga a los quiroprácticos aprobados por Medi-Cal. Los
- quiroprácticos fuera de la red o no inscritos no reciben reembolso.
Sección 5: Qué deben hacer los pacientes en California
Para Medi-Cal:
- Encuentre un quiropráctico que esté inscrito como proveedor de Medi-Cal.
- Obtener un diagnóstico y plan de tratamiento documentado.
- Si es un niño menor de 21 años, use EPSDT para ampliar la cobertura.
Para Medicare:
- Elija un quiropráctico que acepte la asignación de Medicare.
- Asegurar la documentación de la subluxación vertebral.
Para el seguro privado:
- Consulte el folleto de su plan para conocer los beneficios quiroprácticos y los límites de visitas.
- Utilice un quiropráctico dentro de la red.
- Obtenga referencias o autorizaciones previas si así lo requiere su tipo de plan.
Para los miembros de la PPO:
- Pese la diferencia de costos entre los proveedores dentro de la red y fuera de la red.
- Pregunte al proveedor sobre la posible facturación de saldo.
Sección 6: Puntos clave para los residentes de California
- Medi-Cal cubre la atención quiropráctica tanto para adultos como para niños cuando sea médicamente necesario.
- Medicare cubre solo la manipulación espinal manual para la subluxación.
- La ley estatal requiere que la mayoría de los planes de salud privados incluyan beneficios quiroprácticos.
- Los límites de visitas son comunes, pero se pueden superar con la documentación adecuada.
- El uso de quiroprácticos dentro de la red es la forma más segura de asegurar el pago tanto bajo Medi-Cal como con seguros privados.