Atención quiropráctica en Colorado: una guía paso a paso para la cobertura

La

atención quiropráctica en Colorado está regulada por Medicaid (Health First Colorado), Medicare, las reglas de seguro privado y los planes basados en el empleador. Esta guía explica la cobertura en función de su situación y le ayuda a navegar por los requerimientos, los límites de visitas y las reglas de la red.

Paso 1: Determine su tipo de cobertura

Medicaid (Health First Colorado)

El programa Medicaid de Colorado ofrece beneficios quiroprácticos limitados.

Para adultos:

La atención quiropráctica está cubierta cuando se considera médicamente necesaria.

• Los servicios generalmente se restringen al tratamiento de trastornos neuromusculoesqueléticos.
• Hay un límite anual de visitas, típicamente 20 visitas por año calendario, a menos que se autorice lo contrario.

Para niños (menores de 21 años):

• Cubierto bajo EPSDT (Cribado Temprano y Periódico, Diagnóstico y Tratamiento).
• No hay límite de visita establecido; la atención debe ser médicamente necesaria.
• El tratamiento quiropráctico debe ser parte de un plan de atención aprobado.

Lo que se cubre:

• Manipulación espinal manual.
• Evaluación y tratamiento para problemas neuromusculoesqueléticos relacionados con la columna vertebral.

Lo que no está cubierto:

• Masaje terapéutico.
• Mantenimiento o ajustes solo de bienestar sin plan de tratamiento.

Requisitos:

• El quiropráctico debe ser un proveedor inscrito de Health First Colorado.
• Se debe documentar un plan de diagnóstico y tratamiento.
• Es posible que se requiera autorización previa para la atención extendida más allá de los límites estándar.
  
  

Medicare

La Parte B de Medicare en Colorado sigue las reglas federales:

• Cubre solo manipulación espinal manual para subluxación vertebral.
• No cubre las radiografías ordenadas por el quiropráctico, la terapia de masaje, o la atención de bienestar.
• Los pacientes pagan el 20 por ciento del monto aprobado por Medicare después de cumplir con el deducible de la Parte B.
• Los quiroprácticos deben documentar la necesidad médica en cada visita.

Seguros Privados y Planes Marketplace

Colorado tiene reglas específicas bajo el plan de referencia de la Ley del Cuidado de la salud a Bajo Precio que requiere beneficios musculoesqueléticos, que incluye la atención quiropráctica.

Lo que la mayoría de los planes incluyen:

• Ajustes quiroprácticos y evaluaciones cuando sea médicamente necesario.
• La cobertura suele estar tope entre 12 y 20 visitas por año.
• Algunos planes permiten más visitas si se documenta el progreso.
  
  Requisitos:

Muchos planes requieren una derivación de un proveedor de atención primaria.

• Es posible que se necesite autorización previa para un tratamiento prolongado o para la obtención de imágenes avanzadas.
• La cobertura se aplica a los quiroprácticos dentro de la red; las reglas fuera de la red dependen del tipo de plan (HMO vs. PPO).

Empleador y planes autofinanciados

• Los planes de grandes empleadores a menudo incluyen beneficios quiroprácticos.
• No se requiere que los planes autofinanciados sigan los mandatos estatales, por lo que los beneficios varían ampliamente.
• Consulte el Resumen de Beneficios proporcionado por su empleador para confirmar la cobertura y los límites de visitas.
  
  

Paso 2: Comprender las reglas de red

Planes HMO:

La atención quiropráctica debe ser proporcionada por un quiropráctico dentro de la red para estar cubierta.

• Las visitas fuera de la red solo se aprueban si no hay un quiropráctico dentro de la red disponible y la aseguradora autoriza la visita.

Planes PPO:

Los quiroprácticos dentro de la red están cubiertos al mejor precio.

• Los quiroprácticos fuera de la red pueden estar cubiertos a una tasa de reembolso más baja, y a los pacientes se les puede facturar el saldo.

Medicaid:

• Solo los quiroprácticos inscritos en Health First Colorado están cubiertos.
• Los proveedores fuera de la red no reciben reembolsos.

Medicare:

• Cualquier quiropráctico que acepte la asignación de Medicare es elegible para proporcionar servicios cubiertos.
• Si un quiropráctico no acepta la asignación, es posible que los pacientes deban pagar por adelantado.
  
  

Paso 3: Aplicar a su situación

Si es miembro de Medicaid:

• Encuentra un quiropráctico que participe en Health First Colorado.
• Obtener un diagnóstico y plan de tratamiento documentado.
• Realice un seguimiento de sus visitas para mantenerse dentro del límite anual a menos que se aprueben más.

Si está en Medicare:

• Confirme que el quiropráctico acepta la asignación de Medicare.
• Asegúrese de que el proveedor documente la subluxación y la necesidad médica.
• Esperar 20 por ciento de coseguro después del deducible.

Si tienes seguro privado:

• Consulte la sección de beneficios quiroprácticos de su plan para conocer los límites de visitas y los requisitos de referencia.
• Utilice un quiropráctico dentro de la red.
• Pregunte si se necesita una autorización previa para la atención extendida.

Si no tiene seguro:

• No hay beneficios quiroprácticos públicos a menos que califique para Medicaid o Medicare.
• La atención debe pagarse de su bolsillo.

Puntos clave para los residentes de Colorado

• Medicaid cubre servicios quiroprácticos para adultos y niños con límites de visitas para adultos y beneficios ampliados de EPSDT para niños.
• Medicare cubre solo la manipulación espinal manual para subluxación con estrictos requisitos de documentación.
• La mayoría de los planes privados y Marketplace incluyen atención quiropráctica pero imponen límites de visita y requieren necesidad médica.


Los quiroprácticos dentro de la red son fundamentales para una cobertura completa bajo
• Medicaid
y la mayoría de las HMO.
• Los PPO ofrecen más flexibilidad, pero a menudo tienen un costo de bolsillo más alto para la atención fuera de la red.