Atención quiropráctica en California: Mapa de cobertura completa para pacientes

Los residentes de California tienen acceso a la atención quiropráctica a través de una combinación de leyes estatales, programas federales y regulaciones de seguros privados. Esta guía explica la cobertura en lenguaje sencillo para Medi-Cal (Medicaid), Medicare, planes individuales y de empleadores, y reglas especiales exclusivas

del estado.

Sección 1: Medi-Cal (California Medicaid)

California es uno de los estados que cubre la atención quiropráctica bajo su programa Medicaid, conocido como Medi-Cal.

Adultos:

La atención quiropráctica se incluye como un beneficio cubierto de Medi-Cal.

• El servicio debe ser médicamente necesario.
• La manipulación espinal manual es el principal servicio cubierto.

Niños menores de 21 años:

• Cubierto a través del programa de Cribado, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT).
• No hay límite de visitas establecido siempre y cuando la atención sea médicamente necesaria.

Límites:

• Medi-Cal generalmente permite hasta dos visitas quiroprácticas por mes para adultos, con más aprobadas si hay necesidad médica documentada.
• EPSDT no tiene límite fijo para niños.

Requisitos:

• El quiropráctico debe ser un proveedor de Medi-Cal.
• Se debe documentar un plan de tratamiento y un diagnóstico.
• A veces se necesita autorización previa para la atención extendida.

No cubierto:

• Masaje terapéutico.
• Solo mantenimiento o atención de bienestar sin diagnóstico médico.
  
  

Sección 2: Medicare

Las reglas federales de Medicare se aplican en California:

Se cubre la manipulación espinal manual para corregir la subluxación vertebral.

• No hay cobertura para radiografías ordenadas por el quiropráctico, terapia de masaje, o ajustes de mantenimiento.
• Los pacientes pagan 20 por ciento de coseguro después del deducible de la Parte B.
• Los quiroprácticos deben documentar la subluxación y necesidad médica.
  
  

Sección 3: Seguros Privados y Reglamentos Estatales

California tiene algunos de los mandatos más fuertes a nivel estatal para la cobertura quiropráctica.

Ofrenda Obligatoria:

La

• ley estatal requiere que la mayoría de los planes de salud regulados por el
• Departamento de Atención Médica Administrada de California cubran la atención quiropráctica como parte del tratamiento musculoesquelético
.

Estructura típica del plan:

• Las visitas quiroprácticas están cubiertas según sea médicamente necesario.
• La cobertura generalmente incluye manipulación espinal y evaluación relacionada.

Límites de visita:

• Muchos planes cubren de 12 a 24 visitas por año.
• Las visitas adicionales requieren documentación de avance y en ocasiones autorización previa.

Requisitos:

• La mayoría de las HMO requieren una derivación de un médico de atención primaria.
• Los PPO permiten la autorremisión, pero se recomienda a los proveedores dentro de la red que eviten los altos costos de bolsillo.
  
  

Sección 4: Reglas de acceso y red

Planes HMO:

• Debe utilizar un quiropráctico dentro de la red.
Por lo
• general, se requiere una derivación de su médico de atención primaria.
  
  Las visitas fuera de la red no están cubiertas a menos que se aprueben previamente
.

Planes PPO:

• Puede elegir cualquier quiropráctico, pero la atención dentro de la red tiene costos más bajos.
• Los proveedores fuera de la red están cubiertos con un nivel de reembolso reducido y es posible que se aplique la facturación del saldo.

Medicare:

• Cualquier quiropráctico que acepte la asignación de Medicare puede tratarlo.
• Sin asignación, puede pagar por adelantado y enviar un reembolso.

Medi-Cal:

• Solo se paga a los quiroprácticos aprobados por Medi-Cal.
Los
• quiroprácticos fuera de la red o no inscritos no reciben reembolso.
  
  

Sección 5: Qué deben hacer los pacientes en California

Para Medi-Cal:

• Encuentre un quiropráctico que esté inscrito como proveedor de Medi-Cal.
• Obtener un diagnóstico y plan de tratamiento documentado.
• Si es un niño menor de 21 años, use EPSDT para ampliar la cobertura.

Para Medicare:

• Elija un quiropráctico que acepte la asignación de Medicare.
• Asegurar la documentación de la subluxación vertebral.

Para el seguro privado:

• Consulte el folleto de su plan para conocer los beneficios quiroprácticos y los límites de visitas.
• Utilice un quiropráctico dentro de la red.
• Obtenga referencias o autorizaciones previas si así lo requiere su tipo de plan.

Para los miembros de la PPO:

• Pese la diferencia de costos entre los proveedores dentro de la red y fuera de la red.
• Pregunte al proveedor sobre la posible facturación de saldo.
  
  

Sección 6: Puntos clave para los residentes de California

• Medi-Cal cubre la atención quiropráctica tanto para adultos como para niños cuando sea médicamente necesario.
• Medicare cubre solo la manipulación espinal manual para la subluxación.
• La ley estatal requiere que la mayoría de los planes de salud privados incluyan beneficios quiroprácticos.
• Los límites de visitas son comunes, pero se pueden superar con la documentación adecuada.
• El uso de quiroprácticos dentro de la red es la forma más segura de asegurar el pago tanto bajo Medi-Cal como con seguros privados.